स्वास्थ्य बीमा में दावा निपटान प्रक्रिया

एक अप्रत्याशित चिकित्सीय आपात स्थिति बिना किसी पूर्व चेतावनी के कभी भी आ सकती है। उस समय डॉक्टरों या अस्पतालों को नकद भुगतान करने की अचानक आवश्यकता उत्पन्न हो जाती है, जहाँ मेडिकल बिलों की न समाप्त होने वाली सूची होती है। ऐसे में व्यक्ति रिश्तेदारों को फोन करने और अतिरिक्त पैसों की मांग करने के भ्रम में रहता है क्योंकि हो सकता है कि उनके बैंक खातों में उतनी तरलता (लिक्विडिटी) न हो। अपने या अपने परिवार के लिए अच्छे स्वास्थ्य कवर के साथ मानसिक शांति और वांछित वित्तीय सुविधा का आनंद लेने के लिए, व्यक्ति को उस विशिष्ट बीमा कंपनी की दावा निपटान प्रक्रिया से भी अवगत होना चाहिए। आपातकालीन ऑपरेशनों के दौरान नकद की व्यवस्था करने के लिए पर्याप्त समय नहीं मिल सकता है, इसलिए दावा निपटान कैसे किया जाएगा? आज बाजार में बीमा उत्पादों की बढ़ती प्रतिस्पर्धा के साथ, बीमित व्यक्तियों को जोखिम को कम से कम करने के लिए सुविधाएँ या मूल्यवर्धित उत्पाद प्रदान किए जा रहे हैं।

आज की दुनिया में, चाहे भारत हो या कोई विदेशी देश, स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी का दावा 2 तरीकों से किया जा सकता है:

1. कैशलेस सेटलमेंट (Cashless Settlement)

कैशलेस सेटलमेंट आमतौर पर तब किया जाता है जब उस विशिष्ट अस्पताल में चिकित्सीय इलाज की योजना पहले से बनाई गई हो। यहाँ यह ऐसे काम करता है: जब कोई व्यक्ति बीमा कंपनी के नेटवर्क अस्पतालों (पसंदीदा प्रदाता नेटवर्क – Preferred Provider Network) में शामिल किसी भी अस्पताल में इलाज कराना चाहता है, तो वह बीमा कंपनी या थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) से कैशलेस सेटलमेंट का हकदार होता है। वे आमतौर पर बीमित व्यक्ति को बीच में शामिल किए बिना सीधे अस्पताल के साथ दावे की लागत या अस्पताल में भर्ती होने के खर्चों का निपटान करते हैं।

प्रक्रिया (Procedure):

• आमतौर पर योजनाबद्ध अस्पताल भर्ती के लिए, बीमा कंपनी/TPA को अस्पताल में भर्ती होने से कम से कम 1 या 2 दिन पहले क्लेम फॉर्म भेजकर सूचित किया जाना चाहिए। क्लेम फॉर्म में आगामी अस्पताल भर्ती से संबंधित सभी विवरण होते हैं।

• पॉलिसी खरीदने के बाद बीमा कंपनियों द्वारा TPA की नियुक्ति की जाती है। TPA के पूरे विवरण पॉलिसीधारक को दिए जाते हैं और इसलिए दावा निपटान के समय, बीमित व्यक्ति को सभी प्रकार के सत्यापन और औपचारिकताओं के लिए TPA के संपर्क में रहना पड़ता है। बीमा कंपनियों की समय सीमा के बारे में भी सतर्क रहना चाहिए और उसका पालन करना उचित है।

• काउंटर पर हेल्थ कार्ड के साथ कुछ केवाईसी (KYC) दस्तावेज जमा करने होते हैं, और दस्तावेज प्राप्त होने के बाद पॉलिसी की शर्तों और कवरेज की जांच के लिए उनकी जांच की जाती है।

• यदि सभी दस्तावेज पॉलिसी कवरेज के दायरे में हैं, तो TPA को एक विशिष्ट राशि की स्वीकृति भेजी जाती है। यदि राशि स्वीकृति राशि से अधिक हो जाती है तो संबंधित व्यक्ति को अतिरिक्त राशि का भुगतान स्वयं करना होगा।

• यदि कैशलेस दावे को अस्वीकार कर दिया जाता है, तो व्यक्ति स्वयं अस्पताल में भर्ती होने का भुगतान कर सकता है और प्रतिपूर्ति (रीइंबर्समेंट) का अनुरोध कर सकता है।

2. प्रतिपूर्ति (Reimbursement)

यदि कोई व्यक्ति किसी कारणवश कैशलेस दावे की सुविधा प्राप्त करने में विफल रहता है, तो वह खर्चों की प्रतिपूर्ति (रीइंबर्समेंट) प्राप्त कर सकता है। इस प्रक्रिया का पालन पीपीएन (PPN) या गैर-नेटवर्क अस्पतालों में किया जा सकता है। विभिन्न कारणों से कैशलेस पंजीकरण को अस्वीकार किया जा सकता है; जैसे कि जिस बीमारी के लिए मरीज को भर्ती कराया गया है वह पॉलिसी में कवर नहीं है, जांच के लिए दस्तावेज अपर्याप्त हैं, या उस वर्ष के लिए दावे की राशि समाप्त हो चुकी है।

प्रक्रिया (Procedure):

• एक निश्चित समय सीमा के भीतर बीमा कंपनी को सूचित करना आवश्यक है। आमतौर पर अस्पताल से डिस्चार्ज की तारीख से 30 दिनों के भीतर रीइंबर्समेंट क्लेम फॉर्म जमा किया जाना चाहिए।

• विधिवत भरे गए क्लेम फॉर्म के साथ, अस्पताल द्वारा हस्ताक्षरित डिस्चार्ज समरी, अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों के बिल, मेडिकल बिल और कुछ अन्य बीमा दस्तावेज TPA या बीमा कंपनी को जमा करने होते हैं। यह सुनिश्चित करना चाहिए कि मरीज की सभी मेडिकल रिपोर्ट पर डॉक्टर के हस्ताक्षर हों।

• सभी दस्तावेजों की जांच के बाद, पॉलिसी कवरेज के आधार पर दावे को स्वीकार या अस्वीकार कर दिया जाएगा। दावा स्वीकार होने पर संबंधित व्यक्ति के साथ ‘क्लेम सेटलमेंट लेटर’ साझा किया जाएगा। यदि स्थिति इसके विपरीत होती है, तो ‘क्लेम रिजेक्शन लेटर’ साझा किया जाएगा। दावा पंजीकृत होने के 2-3 सप्ताह के भीतर आमतौर पर दावे की राशि का निपटान कर दिया जाता है।

ये 2 तरीके हैं जिनसे दावा निपटान किया जाता है। किसी भी प्रकार के बीमा के लिए साइन अप करते समय पॉलिसी दस्तावेजों की जांच करने की हमेशा सलाह दी जाती है। यह जांचने के बजाय कि क्या-क्या कवर किया गया है, व्यक्ति को यह भी ध्यान रखना चाहिए कि कौन सी बीमारियां कवर नहीं हैं। पॉलिसी की शर्तें दस्तावेज जमा करने की समय सीमा का वर्णन करती हैं और पॉलिसीधारक को इसे ध्यान में रखना चाहिए। यदि किसी को देरी हो जाती है, तो प्रतिपूर्ति प्राप्त करना कठिन हो सकता है। कुछ शुल्क जैसे पंजीकरण शुल्क, दस्तावेज शुल्क, सेवा शुल्क या अधिभार (सरचार्ज) पॉलिसी में कवर नहीं हो सकते हैं।