स्वास्थ्य बीमा दावे से संबंधित शिकायतें तेज़ी से बढ़ रही हैं। वित्त वर्ष 2025-26 के पहले 11 महीनों में बीमा भरोसा पोर्टल पर दर्ज शिकायतें पूरे वित्त वर्ष 2024-25 की कुल शिकायतों के मुकाबले 14.5 फ़ीसदी अधिक थीं। वित्त वर्ष 2024-25 में कुल 64,365 शिकायतें प्राप्त हुईं जबकि फरवरी 2025-26 तक 73,729 शिकायतें दर्ज की गईं।
दावा खारिज होने के कारण- दावे का खारिज होना अक्सर पॉलिसी शर्तों की पर्याप्त समझ न होने का नतीजा होता है। ‘कई पॉलिसीधारक यह नहीं समझते कि गैर-चिकित्सीय खर्च, कॉस्मेटिक उपचार और कुछ अन्य प्रक्रियाएं स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों के दायरे में नहीं आतीं।’
पहले से मौजूद बीमारियों या पिछले उपचारों का खुलासा न करना भी दावे को खारिज किए जाने का कारण बन सकता है। ‘मधुमेह, उच्च रक्तचाप या थायराइड जैसी बीमारियों पहले से न बताने वाले लोगों को दावे खारिज होने का सामना करना पड़ सकता है।’ प्रतीक्षा अवधि भी एक सामान्य कारण है। अगर लागू प्रतीक्षा अवधि समाप्त नहीं हुई है तो बीमाकर्ता दावे को अस्वीकृत कर सकता है। ऐसा भी हो सकता है कि उपचार बीमाकर्ता के चिकित्सीय आवश्यकता मानदंड को पूरा न करे तो दावे का भुगतान न किया जाए। अस्पताल में भर्ती होने के समय पॉलिसी का लैप्स होना भी दावे के खारिज होने का कारण बन सकता है। धोखाधड़ी या दस्तावेजों में विसंगतियों के कारण भी आपके दावे अस्वीकृत किए जा सकते हैं।
दावे का आंशिक भुगतान- आंशिक दावे का निपटान आम तौर पर इसलिए होता है क्योंकि पॉलिसी में कुछ प्रतिबंध होते हैं। रूम रेंट की सीमा का आनुपातिक कटौती प्रभाव पूरे बिल पर दिख सकता है। ‘यदि पॉलिसीधारक निर्धारित सीमा से ऊपर के कमरे वाली श्रेणी का चयन करता है तो भुगतान 20 से 40 फ़ीसदी तक कम हो सकता है।’ को-पे क्लॉज भी बीमाकर्ता द्वारा भुगतान की जाने वाली राशि को कम कर सकते हैं। विशिष्ट उपचारों पर उप-सीमा भुगतान को और भी कम कर सकते हैं।
पॉलिसी अक्सर उपभोग्य सामग्रियों और गैर-चिकित्सीय खर्चों को बाहर रखती है जो बिल का 10 से 15 फ़ीसदी हो सकते हैं। बीमाकर्ता उचित और प्रथागत लागत समायोजन का हवाला देकर दावे की रकम में कटौती भी कर सकते हैं। ‘अस्पतालों के साथ पैकेज दरों में अंतर के कारण अक्सर आंशिक निपटान होता है।’
इन बातों का रखें ध्यान- उपलब्ध सबसे सस्ती पॉलिसी चुनने या केवल बीमित राशि के आधार पर खरीद करने के बजाय खरीदारों को यह समझने की कोशिश करनी चाहिए कि पॉलिसी क्या कवर करती है, कवरेज में क्या कमियां हैं और ऐसी कौन सी शर्तें हैं जो भुगतान को कम कर सकती हैं। ‘ऐसी पॉलिसी चुनें जो आपकी वास्तविक जरूरतों को पूरा करे।’ उपयुक्त पॉलिसी में कोई रूम रेंट पर कोई सीमा न हो, न्यूनतम या कोई उप-सीमा न हो और को-पे का प्रावधान भी न हो। ‘खरीदारों को यह भी जांचना चाहिए कि क्या यह नए सिरे से बहाल किए जाने का लाभ प्रदान करती है, पहले से मौजूद बीमारियों के लिए छोटी प्रतीक्षा अवधि है और व्यापक अस्पताल नेटवर्क तक पहुंच प्रदान करती है।’
खुलासे की भूमिका महत्वपूर्ण- दावे से संबंधित कई विवाद इसलिए पैदा होते हैं क्योंकि पॉलिसीधारकों ने पॉलिसी खरीदते समय उचित जानकारी नहीं दी जाती है। ‘लोग अक्सर प्रस्ताव फॉर्म में मौजूदा बीमारियों और पिछले उपचारों का उल्लेख करना छोड़ देते हैं।’ कुछ लोग रक्तचाप, मधुमेह या थायराइड जैसी सामान्य स्थितियों का उल्लेख करने में भी भूल कर जाते हैं। धूम्रपान या शराब पीने जैसी जीवनशैली की आदतों के बारे में जानकारी अक्सर छुपाई जाती है। ऐसी चूक दावे के समय समस्याएं पैदा कर सकती हैं। खरीदारों को प्रस्ताव फॉर्म में मौजूदा पॉलिसियों का खुलासा करना चाहिए।
कैशलेस उपचार के दौरान सावधानियां- कैशलेस उपचार में पॉलिसीधारकों को बिल में वस्तुओं को किसी प्रकार वर्गीकृत किया गया है उस पर बारीकी से ध्यान देना चाहिए। ‘यदि वस्तुओं को अलग-अलग वर्गीकृत किया जाता है जिससे वे बाहर लगे तो बीमाकर्ता उन्हें अस्वीकृत कर सकता है जब तक कि पॉलिसीधारक समय पर स्पष्टीकरण न मांगें।’